一、前言
酸性-消化性疾病包括胃食道逆流、胃/十二指腸潰瘍和壓力相關黏膜損傷。當攻擊性因子(酸、胃蛋白酶、膽汁)的腐蝕力壓垮腸胃道黏膜的保護因子(黏液、碳酸氫鈉分泌、前列腺素、血流以及細胞損傷後復元和再生的過程)時，就會相繼出現黏膜糜爛和潰瘍。超過百分之九十的消化性潰瘍是由感染幽門螺旋桿菌或使用非類固醇抗發炎藥物導致的。
治療酸性-消化性疾病的藥物可分為兩類:一類是降低胃內部的酸性,另一類是增加黏膜的防衛力。
降低胃內部的酸性大致可分為三類：
1.制酸劑
2.H2 受體拮抗劑
3.氫離子幫浦阻斷劑
目前以氫離子幫浦阻斷劑為主要之藥品
二、簡介
1.氫離子幫浦抑制劑（proton pump inhibitors, 以下簡稱 PPIs）。
由於 PPIs為弱鹼性的結構，容易被胃酸分解破壞。為了避免此問題，PPIs 常製成腸溶衣錠或腸溶顆粒等特殊劑型，使藥物能夠完整地被小腸吸收，並在經肝臟代謝後進入壁細胞內。當壁細胞呈酸性環境時，PPIs 與氫離子結合，形成活性藥物，並以共價鍵方式與活化態之氫離子幫浦(H+/K+-ATPase)進行不可逆的結合，從而抑制胃酸分泌。服用 PPI 的第一天，抑制約 24-43%的質子幫浦，連續使用 3~4天後達到抑制約 80%的質子幫浦，產生最大抑制胃酸效果。大部分的 PPIs 需經過肝臟酵素 CYP2C19 代謝。經統計，亞洲人約有三分之一屬於 CYP2C19 代謝緩慢者(poor metabolizer)，這可能會導致藥物累積濃度過高，進而引發不良反應。除此之外，PPIs 也是 CYP2C19 抑制劑，若同時服用 PPIs 與其他需經CYP2C19 代謝的藥物(如: clopidogrel, escitalopram, imipramine,等)，可能導致這些藥物的血中濃度發生變化，影響藥效。特別是 clopidogrel 需經 CYP2C19 代謝才具活性，與 PPIs 併用可能會降低其藥效。
2.新機轉的抑制胃酸藥物，稱為鉀離子競爭型酸阻斷劑(potassium competitive acid blocker, PCAB)。
PCAB 在分泌小管中累積後，競爭性結合到質子幫浦管腔側的鉀離子附著位點，阻止鉀離子流入。由於鉀離子流入是胃酸分泌的重要元素，如果帶有 PCAB 的質子幫浦不能利用鉀離子，胃酸分泌最終會被阻斷。由於 PCAB 作用不需在酸性環境即可抑制胃酸分泌。PCAB 清除率較慢，使藥物能夠長時間發揮作用。PCAB 主要經由 CYP3A4 肝臟酵素代謝，因此同時服用 CYP3A4 抑制劑（如 atazanavir、rilpivirine、itraconazole 等）時需要小心。目前台灣經食藥署核准的 PCAB 藥物為福星錠 VOCINTI®(vonoprazan)。在使用 VOCINTI® 治療期間，曾有肝功能異常的通報，因此肝功能不良者需謹慎使用。
三、臨床應用
在治療胃幽門螺旋桿菌方面，根據統計，使用 vonoprazan 的根除率高於lansoprazole。由於抗生素需要在 pH3-4 以上才能穩定不被降解，並且在 pH6 以上才有治療效果，lansoprazole 需要 3 至 5 天才能達到最大抑制胃酸效果。在三合一或四合一治療的前幾日，無法維持較高的 pH 值，抗生素難以發揮藥效，可能導致抗藥性的產生，我國建議的療程為 7-14 天。而 vonoprazan 在一天內即可達到最大抑制胃酸效果，使抗生素能夠迅速發揮效果，從而降低抗生素的抗藥性，仿單建議療程為 7 天。
在糜爛性食道炎(註一)的治療方面，一般治療時，使用 vonoprazan 20mg 與 PPIs 進行四周或八周的治療，癒合比例相近。但對於重度食道炎病人
vonoprazan 20 mg 的治療效果較多數 PPIs 藥物更佳。在維持治療時，vonoprazan 在病灶再復發的表現方面，不劣於 lansoprazole。
四、結語
PPIs 跟 PCAB 都會提高胃的酸鹼值，長期使用可能影響鈣的吸收，導致骨質疏鬆，並影響腸道正常菌落，增加困難梭狀桿菌等感染的風險。除此之外，在使用藥物治療消化性潰瘍之前，應先確認潰瘍並非由惡性腫瘤引起，以免遮蔽胃癌的症狀。對於具有 CYP2C19 基因多型性者或使用 PPIs 後病情未改善的病人，PCAB 或許是另一種治療選擇。
#酸性-消化性疾病 #PPI #PCAB
註一: 根據蒙特婁定義(Montreal Definition)，胃食道逆流疾病(gastro-esophageal reflux disease, GERD)的定義係指，胃的內容物逆流到食道並出現不舒服的症狀和/或併發症的情形。這類疾病有三種表現型，即糜爛性食道炎(erosive esophagitis, EE)、非糜爛性胃食道逆流疾病(non-erosive reflux disease, NERD)與巴瑞特氏食道(Barrett’s esophagus)
參考資料:
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https://www.airitilibrary.com/Article/Detail/P20090727001-N202306280013-00002 - Abadi ATB, Ierardi E. Vonoprazan and Helicobacter pylori Treatment: A Lesson From Japan or a Limited Geographic Phenomenon? Front Pharmacol. 2019 Apr 5;10:316
- 林俊谷、許秉毅、曾暉華（2010）。幽門螺旋桿菌除菌治療之新進展。內科學誌，21(4)，252-257
http://www.tsim.org.tw/journal/jour21-4/02.PDF - 財團法人醫藥品查驗中心，福星定膜衣錠(Vocinti 20 mg、10 mg)醫療科技評估報告:
https://www.fda.gov.tw/tc/includes/GetFile.ashx?id=f637380964869884118&type=2&cid=35153 - 藥品仿單
作者：許芸嘉藥師 (社團法人台灣家庭藥師學會)