前言
糖尿病腎病變（Diabetic Kidney Disease, DKD）是糖尿病的嚴重併發症之一，也是導致末期腎病最主要的原因。台灣患有第二型糖尿病的患者中，DKD的發生率從2000年的13.32% 增加到2014年的17.92%。糖尿病患者因腎小球基底膜增厚、腎小球硬化、腎間質纖維化及炎症反應等病理變化，導致腎功能逐漸下降，最終可能進展為腎衰竭。在台灣的洗腎患者中，約45%是因為DKD而需要開始洗腎。
當病人同時患有慢性腎臟病和糖尿病時，其預後往往很差，因為這兩種疾病的相互影響會加速病程惡化。糖尿病患者本身即有較高的心血管疾病風險，而腎功能下降則會進一步增加心血管事件的發生率，包括心肌梗塞、心衰竭和中風等。此外，這些病人也更容易出現其他併發症，如高血壓、貧血、骨質疏鬆和電解質失衡等。
延緩糖尿病腎病變惡化的方法
延緩DKD惡化的方法主要包括生活方式的改變、三高的控制和藥物治療。在生活方式方面，建議病人遵循健康飲食、保持適當體重、定期運動並戒煙。此外，控制血糖、血壓和血脂是關鍵，可以顯著減少糖尿病併發症的發生率。
在藥物治療方面，目前已知的有效藥物包括RAAS inhibitors（如ACE-I和ARB）、SGLT2 inhibitors和finerenone等三大支柱。這三大支柱藥物可降低腎臟負擔、減少蛋白尿並改善腎功能。下圖為2023年歐洲心臟學會治療指引所建議的方法。
Finerenone於糖尿病腎病變的角色
Finerenone是一種新型的非類固醇礦物皮質激素受體拮抗劑（Non-Steroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonist, NS-MRA）。與傳統的類固醇類MRA（如spironolactone和eplerenone）相比，Finerenone具有更高的選擇性和較低的副作用，並且能夠均勻分佈於心臟和腎臟，進而提供更好的心腎保護作用。
大型臨床研究證實finerenone於DKD患者的心腎保護作用。FIDELIO-DKD試驗中，finerenone展現顯著的腎臟保護作用。該試驗納入了5734名DKD患者，結果顯示與安慰劑組相比，finerenone顯著降低了腎功能惡化和腎衰竭的風險。而FIGARO-DKD試驗進一步證實了finerenone的心臟保護效果，該試驗納入了7437名患者，結果顯示finerenone顯著降低了心血管事件（如心臟衰竭、心肌梗死、非致命性中風）的發生率。
GLP-1 receptor agonist於糖尿病腎病變的新進展
GLP-1 receptor agonist 藉由模仿內生性GLP-1激素的作用，增加胰島素分泌、抑制升糖素分泌、減緩胃排空和降低食慾，進而控制血糖。GLP-1 receptor agonist不僅在血糖控制方面有優異的表現，對心血管系統和腎臟有潛在的保護作用。過去的心血管風險評估試驗顯示，GLP-1 receptor agonists (如Liraglutide, Dulaglutide, Semaglutide) 於糖尿病患者有顯著降低心血管事件的效果；而腎病變則為次要試驗終點，其結果顯示可改善蛋白尿。
GLP-1 receptor agonist的腎臟保護效果終於在今年五月發表的FLOW試驗中得到更全面的證實。該試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的國際性研究，旨在評估semaglutide在DKD患者中的腎臟保護效果。FLOW試驗納入3533名DKD患者。結果顯示semaglutide較安慰劑組顯著降低了24%的腎臟事件風險 (包括腎衰竭、eGFR下降和腎病相關死亡)。此外，semaglutide還降低了18%的重大心血管事件風險以及20%的全因死亡風險。此研究顯示semaglutide在DKD的治療中具有潛力，可能成為繼RAAS inhibitors、SGLT2 inhibitors和finerenone之後，成為DKD治療的第四大支柱。
總結
DKD是一種嚴重且常見的糖尿病併發症，對患者的預後有重大影響。透過控制血糖、血壓和血脂，以及使用有效的藥物治療，可以顯著延緩病程進展。目前已有多種藥物在DKD的治療中顯示出良好的效果，包括RAAS inhibitors、SGLT2 inhibitors、finerenone，且semaglutide未來有望成為DKD治療的重要選擇。藉由這些新進展，我們對於DKD的治療將有更多的選擇和希望，進一步改善患者的生活品質和長期預後。
關鍵字:
#糖尿病腎病變#
#DKD#
#finerenone#
#semaglutide#
作者: 林奕瑱藥師
參考資料
- 1. Wang JS, Yen FS, Lin KD, Shin SJ, Hsu YH, Hsu CC; Diabetes Kidney Disease Research Committee of the Diabetes Association of the Republic of China (Taiwan). Epidemiological characteristics of diabetic kidney disease in Taiwan. J Diabetes Investig. 2021 Dec;12(12):2112-2123. doi: 10.1111/jdi.13668. Epub 2021 Oct 3. PMID: 34529360; PMCID: PMC8668071.
- Nikolaus Marx, Massimo Federici, Katharina Schütt, Dirk Müller-Wieland, Ramzi A Ajjan, Manuel J Antunes, Ruxandra M Christodorescu, Carolyn Crawford, Emanuele Di Angelantonio, Björn Eliasson, Christine Espinola-Klein, Laurent Fauchier, Martin Halle, William G Herrington, Alexandra Kautzky-Willer, Ekaterini Lambrinou, Maciej Lesiak, Maddalena Lettino, Darren K McGuire, Wilfried Mullens, Bianca Rocca, Naveed Sattar, ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
- Di Lullo L, Lavalle C, Scatena A, Mariani MV, Ronco C, Bellasi A. Finerenone: Questions and Answers-The Four Fundamental Arguments on the New-Born Promising Non-Steroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonist. J Clin Med. 2023 Jun 12;12(12):3992. doi: 10.3390/jcm12123992. PMID: 37373685; PMCID: PMC10299719.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127. doi: 10.1016/j.kint.2022.06.008. PMID: 36272764.
- Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, Mahaffey KW, Mann JFE, Bakris G, Baeres FMM, Idorn T, Bosch-Traberg H, Lausvig NL, Pratley R; FLOW Trial Committees and Investigators. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024 May 24. doi: 10.1056/NEJMoa2403347. Epub ahead of print. PMID: 38785209.