心房纖維顫動(atrial fibrillation, AF)係臨床上常見的心律不整疾病，且是許多心血管疾病的危險因子，其中更應注意中風的發生。目前用於預防心房纖維顫動患者發生中風或栓塞事件的藥品以新型口服抗凝血劑(novel oral anticoagulants 或 non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs)為主；過去較廣為人知用於此類患者的藥品為warfarin，但warfarin治療範圍狹窄，又需常規性地監測國際標準化比值(international normalized ratio, INR)評估凝血功能、有部分飲食控制的需求(如：不能吃過量維生素K含量較高的蔬果)，且被發現與許多藥品產生交互作用。然而研究指出新型口服抗凝血劑之療效及安全性不劣於warfarin，且其不需常規的凝血功能監測以及較少的藥品交互作用，因而於2010年起相繼問世並核准用於預防心房纖維顫動患者中風或栓塞事件，成為目前主要用於心房纖維顫動患者的藥品。
然而根據流行病學研究結果發現，心房纖維顫動好發於高齡族群，80歲以上盛行率高達9％。面對人口老化，多重共病症與多重用藥的情況更是顯而易見，因此面對這樣的族群，當使用新型口服抗凝血劑，仍應注意可能發生的藥品交互作用。新型口服抗凝血劑，代謝途徑與CYP enzyme以及P-glycoprotein(P-gp)相關，和許多藥品的代謝途徑類似，因此產生潛在的藥品交互作用。當與P-gp/ CYP抑制劑合併使用，可能會增加新型口服抗凝血劑的血中濃度，增加出血風險；當合併使用-gp/ CYP誘導劑，則可能降低新型口服抗凝血劑的血中濃度，影響療效而增加中風、栓塞事件的發生；因此當與前述藥品合併使用則需調整藥品劑量或選擇其他不會產生交互作用之藥品治療。目前新型口服抗凝血劑依藥理機轉可分為兩大類：直接凝血酶抑制劑(Dabigatran)與直接凝血因子Xa抑制劑(rivaroxaban, apixaban, edoxaban)；相關藥品交互作用請見下表(節錄2021年歐洲心律醫學會發表之心房纖維顫動患者使用NOACs的治療指引部分內容)。
另外值得注意的是，2017年時，台灣一個研究團隊於JAMA期刊發表了一篇關於台灣使用新型口服抗凝血劑發生藥品交互作用與出血事件的觀察性研究，該研究發現當新型口服抗凝血劑合併使用部分P-gp/ CYP抑制劑(如amiodarone, fluconazole)時會增加心房纖維顫動患者的出血風險。對於藥品交互作用，由於研究倫理的限制，因此無法在臨床試驗中被發現，未來需要更多真實世界的數據資料，了解新型口服抗凝血劑與P-gp/ CYP抑制劑及誘導劑合併使用與出血或栓塞事件的相關性，以減少潛在藥品交互作用可能引發之不良反應，優化治療決策。
表、新型口服抗凝血劑之藥品交互作用資訊
| 新型口服
抗凝血劑 |
Dabigatran
(PradaxaR) |
Rivaroxaban
(XareltoR) |
Apixaban
(EliquisR) |
Edoxaban
(LixianaR) |
| P-gp 受質 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| CYP 受質 | 否 | 是 | 是 | 否(<4%) |
| 抗心律不整藥品 | ||||
| Amiodarone | 中度P-gp 抑制劑 | |||
| Dronedarone | P-gp/ CYP3A4 抑制劑 | |||
| Diltiazem | 弱P-gp/ CYP3A4 抑制劑 | |||
| Verapamil | P-gp/ 弱CYP3A4 抑制劑 | |||
| 其他心血管藥品 | ||||
| Atorvastatin | P-gp抑制劑/ CYP3A4競爭 | |||
| 抗生素 | ||||
| Erythromycin
Clarithromycin |
P-gp/ 強CYP3A4 抑制劑 | |||
| Rifampicin | P-gp/ CYP3A4 誘導劑 | |||
| 抗黴菌劑 | ||||
| Fluconazole | 中度CYP3A4 抑制劑 | |||
| Itraconazole
Ketoconazole |
強P-gp 競爭/ CYP3A4 抑制劑 | |||
| Posaconazole | 弱至中度P-gp/ 強CYP3A4 抑制劑 | |||
| Voriconazole | 強CYP3A4 抑制劑 | |||
| 抗癲癇藥品 | ||||
| Phenytoin | 強P-gp/ CYP3A4誘導劑 | |||
| 免疫抑制劑 | ||||
| Cyclosporine | 強P-gp/ 中CYP3A4 抑制劑 | |||
作者：社團法人台灣家庭藥師學會，嚴慈欣 藥師
[1] Kornej J, Borschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB: Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights. Circ Res 2020, 127(1):4-20.
[2] Silverio A, Di Maio M, Prota C, De Angelis E, Radano I, Citro R, Carrizzo A, Ciccarelli M, Vecchione C, Capodanno D, Galasso G: Safety and efficacy of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: systematic review and meta- analysis of 22 studies and 440 281 patients. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2021, 7(FI1):f20-f29.
[3] Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B: Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross- sectional study. The Lancet 2012, 380(9836):37-43.
[4] Wang Y, Singh S, Bajorek B: Old age, high risk medication, polypharmacy: a ‘trilogy’ of risks in older patients with atrial fibrillation. Pharm Pract (Granada) 2016, 14(2):706.
[5] Gelosa P, Castiglioni L, Tenconi M, Baldessin L, Racagni G, Corsini A, Bellosta S: Pharmacokinetic drug interactions of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs). Pharmacol Res 2018, 135:60-79.
[6] Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Vanassche T, Potpara T, Camm AJ, Heidbuchel H, External r: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non- Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021, 23(10):1612-1676.
[7] Chang SH, Chou IJ, Yeh YH, Chiou MJ, Wen MS, Kuo CT, See LC, Kuo CF: Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA 2017, 318(13):1250-1259.